Zespół jelita drażliwego

Co to jest zespół jelita drażliwego?

Zespół jelita drażliwego (IBS) jest to czynnościowe zaburzenie żołądkowo-jelitowe. Oznacza to, że jest niezwiązany z nieprawidłowościami strukturalnymi lub biochemicznymi w obrębie jelit, które można wykryć za pomocą standardowych narzędzi diagnostycznych, a dominującymi objawami są bóle brzucha, wzdęcia oraz zaburzenia rytmu wypróżnień. 

IBS został zakwalifikowany do najczęstszych zaburzeń czynnościowych jelit o charakterze interdyscyplinarnym.

Przez wielu ekspertów IBS określany jest również mianem zaburzeń interakcji jelitowo-mózgowych, co jednoznacznie wskazuje na znaczenie nieprawidłowości w funkcjonowaniu osi mózgowo-jelitowej w patogenezie choroby .

IBS objawia się najczęściej bólami brzucha i dyskomfortem, które wiążą się ze zmianą postaci stolca lub częstością wypróżnień .

IBS dotyka 5-10% populacji bez chorób współistniejących . Choroba występuje niezależnie od wieku. W odniesieniu do populacji ogólnej, częściej chorują osoby z zaburzeniami i chorobami psychicznymi oraz młode dorosłe kobiety do 50. roku życia. 

Zespół jelita drażliwego najczęściej ma charakter nawracający i ustępujący. Ma bardzo istotny wpływ na jakość życia i funkcjonowanie społeczne .

Przyczyny zespołu jelita drażliwego

Mimo że etiologia IBS nie jest jeszcze w pełni wyjaśniona, najdokładniej rozpoznaną przyczyną rozwoju zespołu jelita drażliwego jest infekcja jelitowa, obserwowana u aż 10-20% pacjentów z IBS . 

Coraz więce dowodów sugeruje, że przyczynami IBS mogą być również :

• Zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowej ,
• Uszkodzenia bariery nabłonkowej, 
• Ostre zapalenie żołądka i jelit ,
• Dysbioza jelitowa , 
• Nadwrażliwość trzewna,
• Przewlekły stres (50-80% pacjentów z IBS) ,
• Nietolerancje pokarmowe i obecność antygenów pokarmowych, 
• Nadprodukcja kwasów żółciowych, 
• Zachodni model żywienia obfitujący w szybko fermentujące krótkołańcuchowe węglowodany, które  powodują wzdęcia gazów, a także krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, obniżające pH okrężnicy, co w efekcie może powodować objawy u pacjentów z IBS ,
• Zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) oraz układu immunologicznego,
• Czynniki psychologiczne.

W ostatnim czasie w rozważaniach na temat patogenezy IBS dominuje pogląd, że jego główną przyczyną są zaburzenia interakcji mózgowo-jelitowej. Istotnym elementem tej zależności jest dysbioza jelitowa. W regulowaniu pracy osi mózgowo-jelitowej biorą bowiem udział mechanizmy neurogenne, endokrynne i immunologiczne, które modyfikowane są przez mikrobiom jelitowy. W dysbiozie jelitowej obserwuje się redukcję korzystnych dla zdrowia szczepów bakterii, przy jednoczesnym wzroście organizmów patogennych . W IBS stwierdzono zmniejszenie bakterii z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium oraz zwiększenie Escherichia coli, Streptoccocus, Clostridium spp., a także zmianę proporcji pomiędzy Bacteroidetes a Firmicutes .

Czynniki ryzyka zespołu jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego dależy do chorób wieloczynnikowych. Oznacza to, że jego rozwój zależy od zaburzeń w pracy wielu narządów, a przyczyn można upatrywać zarówno w czynnikach genetycznych jak i środowiskowych. 

Badacze wskazują, że częstość występowania IBS jest znacznie wyższa u kobiet niż u mężczyzn (choroba występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn) . Co ciekawe, znacznie częściej choroba pojawia się u osób młodych - częstość występowania u osób w wieku 50 lat lub starszych jest znacznie niższa .

Do najdokładniej zdefiniowanych czynników predysponujących do rozwoju zespołu jelita drażliwego zaliczyć można :

• Zaburzenia motoryki jelit. Zauważono, że osoby z IBS miały zwiększone nagromadzanie gazów w jelitach oraz wydłużony czas przejścia gazów z dwunastnicy do odbytnicy w stosunku do osób zdrowych. Osoby chore miały aż 500 cm³ gazów zatrzymanych w jelitach, natomiast osoby zdrowe jedynie 22 cm³ . 
• Nadwrażliwość trzewna. Udowodniono, że osoby chore na IBS mają silniejsze odczuwanie bólu i wzdęcia jelit w porównaniu z grupą kontrolną przy podobnej ilości gazów w jelitach, co może wiązać się z opóźnionym czasem opróżniania jelit .
• Stan zapalny. Pacjenci z IBS mają podwyższone stężenie markerów stanu zapalnego, takich jak komóki tuczne, limfocyty, TNF-α, IL-6, LIF, NGF, IL-1β, w błonie śluzowej jelita w odniesieniu do osób zdrowych. Ponadto komórki błony śluzowej jelita osób chorych ze względu na nasilony stan zapalny są bardziej przepuszczalne, co w efekcie może doprowadzić do zespołu nieszczelnego jelita .
• Infekcje jelitowe. Zaobserwowano 6-krotny wzrost ryzyka rozwoju IBS po przebytym zakażeniu jelit (bakteryjnym, wirusowym lub pierwotniakowym) . Czynnikami predysponującymi dodatkowo do rozwoju drażliwego jelita były przedłużająca się gorączka i infekcja, długotrwałe stosowanie antybiotyków oraz nasilony stan zapalny .
• Dysbioza jelitowa. U osób chorych na IBS niejednokrotnie zaobserowano zaburzenia mikrobiomu jelitowego . Często wraz z zespołem jelita drażliwego współwystępuje przerost bakteryjny jelita cienkiego (ang. Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO) oraz zespół rozrostu metanogenów (ang. intestinal methanogen overgrowth, IMO), a objawy wzajemnie się pokrywają .
• Nietolerancje pokamowe. Zaobserwowano, że zespół jelita drażliwego współistnieje często z licznymi nietolerancjami pokarmowymi . Zauważono, że u wielu pacjnetów z IBS eliminacja składników diety takich jak fruktoza, fruktany, gliadyna, sorbitol czy laktoza, powoduje częściowe wyciszenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego . 
• Genetyka. Badania nie wskazują jednoznacznie związku pomiędzy czynnikami genetycznymi a występowaniem IBS . Istotniejszą rolę mogą odgrywać w tym przypadku podobieństwa osobowościowe i nabyte w środowisku rodzinnym nawyki związane z odpornością na stres czy reagowaniem na trudności życiowe .
• Dysfunkcje psychospołeczne. Nasilone objawy IBS obserwuje się znacznie częściej u osób z zaburzeniami w funkcjonowaniu psychospołecznym. Osoby po przejściu traumatycznych wydarzeń życiowych i stresu, na przykład rozpad związku czy utrata pracy, mają zwiększone ryzyko rozwoju jelita drażliwego. Ponadto pacjenci z IBS mieli istotnie wyższy wskaźnik zaburzeń nastroju (30%), myśli samobójczych (15-30%), zaburzeń depresyjnych i niepokoju (30-50%) oraz somatyzacji w odniesieniu do osób zdrowych. Co ciekawe, osoby z dobrym wsparciem psychospołecznym miały zdecydowanie mniejsze nasilenie objawów IBS .

Objawy zespołu jelita drażliwego

Objawy IBS są przewlekłe i nawracające. Podstawowymi objawami są dolegliwości ze strony układu pokarmowego - ból brzucha oraz zaburzenia rytmu wypróżnień (biegunki, zaparcia lub naprzemienne biegunki i zaparcia) .

IBS z biegunką 

W przypadku zespołu jelita drażliwego z towarzyszącą biegunką, stolce mogą być wodniste lub półpłynne, jednak rzadko o zwiększonej objętości. Wypróżnienia mają miejsce stosunkowo często i poprzedzone są zwykle gwałtownym parciem. Najczęściej do wypróżnień tego rodzaju dochodzi w następstwie sytuacji stresowych lub przed ich wystąpieniem, po posiłkach lub w godzinach porannych. 

IBS z zaparciami

Zespół jelita drażliwego z zaparciami wiąże się ze zmniejszoną częstością wypróżnień. Stolec jest twardy i oddawany z wysiłkiem a nawet z dolegliwościami bólowymi. Po oddaniu stolca może pojawiać się uczucie niepełnego wypróżnienia.

IBS z naprzemiennie występującymi biegunkami i zaparciami

U pacjentów z tą kategorią IBS występują naprzemienne biegunki i zaparcia. Ból i dyskomfort w jamie brzusznej występują zarówno przed jak i po wypróżnieniu.

Nisklasyfikowany IBS

Do tej kategorii należą przypadki z IBS z bliżej nieokreślonymi objawami .

Inne objawy IBS

Zespół jelita drażliwego wiąże się w głównej mierze z dolegliwościami ze strony układu pokarmowego. Może jednak dawać również objawy ogólne. 

Do pozostałych objawów jelita drażliwego należą :

• nawracające i dokuczliwe wzdęcia, 
• domieszka śluzu w kale i nieprawidłowe uformowanie stolca, 
• uczucie parcia w odbycie i pilna potrzeba wypróżnienia,
• uczucie niepełnego wypróżnienia, 
• zmiana liczby oddawanych stolców, 
• nasilanie dolegliwości po spożyciu posiłku,
• zgaga, nudności i wymioty, 
• bóle głowy i ciągłe uczucie zmęczenia, 
• zaburzenia nastroju (lęki, stany depresyjne), 
• zaburzenia cyklu menstruacyjnego, 
• częste oddawanie moczu.

Diagnostyka zespołu jelita drażliwego

Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego często jest procesem trudnym, wymagającym dokładnej oceny klinicznej badaniem podmiotowym i przedmiotowym, a także wnikliwej obserwacji . Nie istnieją testy diagnostyczne potwierdzające IBS .

Obecnie obowiązującymi kryteriami diagnostycznymi IBS są Kryteria Rzymskie IV, opracowane na drodze konsensusu przez ekspertów zajmujących się zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi . Obejmują one ból brzucha nawracający minimum jeden dzień w tygodniu przez ostatnie trzy miesiące, któremu towarzyszą co najmniej dwie z poniższych cech:

• związany z defekacją,
• związany ze zmianą częstotoliwości wypróżnień,
• związany ze zmianą konsystencji stolca.

Co istotne, kryteria muszą zostać spełnione przez ostatnie trzy miesiące, natomiast początek objawów powinien przypadać na co najmniej 6 miesięcy przed rozmoznaniem .

Oprócz tego, pacjentów z IBS dzieli się na podgrupy zgodnie z dominującym wzorcem stolca za pomocą skali opracowanej przez Bristol Stool Form Scale :

• IBS z biegunką - powyżej 25% wypróżnień stanowią stolce w formie kłaczkowatych drobin o nieregularnych krawędziach i maziste oraz stolec wodnisty bez stałych elementów lub całkowicie płynny, natomiast mniej niż 25% stanowią oddzielne twarde bryłki podobne do orzechów oraz uformowane posklejane bryłki w kształcie kiełbasy, 
• IBS z zaparciami - tutaj na odwrót - powyżej 25% stanowią wypróżnienia w formie oddzielnych twardych bryłek oraz uformowanych posklejanych bryłek, natomiast mniej niż 25% to stolce kłaczkowate o nieregularnych krawędziach i maziste oraz wodniste lub całkowicie płynne, 
• IBS z mieszanym wzorcem stolca - powyżej 25% procent stanowią tutaj stolce w formie oddzielnych twardych bryłek oraz uformowanych posklejanych bryłek, a także ponad 25% to wypróżnienia kłaczkowate o nieregularnych krawędziach i maziste oraz wodniste lub całkowicie płynne,
• Niesklasyfikowany IBS.

W celu potwierdzenia lub wykluczenia zespołu jelita drażliwego, warto wykonać badania takie jak USG jamy brzusznej, pełna morfologia krwi, Odczyn Biernackiego (OB), stężenie białka C-reaktywnego i TSH . Dodatkowo, według wytycznych American College of Gastroenterology dotyczących postępowania w IBS, diagnostyka powinna opierać się ponadto o wykonanie badań w celu wykluczenia celiakii (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej lub przeciwko endomysium mięśni gładkich, a w razie wątpliwości biopsja dwunastnicy w trakcie panendoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego). Dodatkowo, istotne jest badanie kalprotektyny w kale, niezbędne do wykluczenia nieswoistego zapalenia jelit. Zasadne może okazać się również wykonanie wykonanie testu oddechowego w kierunku SIBO .

W przypadku ostrych objawów, diagnostyka jelita drażliwego opiera się o badanie endoskopowe (kolonoskopię). Przeprowadza się je u pacjentów z gorączką i krwawieniem z odbytu o nieznanej etiologii, obciążonych ryzykiem rodzinnym raka jelita grubego, z niedokrwistością z niedoboru żelaza czy w wieku 50 lat lub więcej .

Najważniejsze choroby wymagające różnicowania z zespołem jelita drażliwego to choroba trzewna (celiakia), nieswoiste zapalenia jelit, choroby tarczycy, choroby pasożytnicze i bakteryjne jelit, endometrioza, alergia czy nowotwory.

Choroby współistniejące z zespołem jelita drażliwego

Wielu pacjentów z zespołem jelita drażliwego zmaga się z chorobami współistniejącymi. 

Ponad 20% osób cierpiących na IBS boryka się również z innymi czynnościowymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, do których należą niestrawność czynnościowa, zgaga, refluks żołądkowo-przełykowy czy nudności . Zauważono również, że IBS współwystępuje z IBD, czyli niesoistymi chorobami zapalnymi jelit, takimi jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego . Zespół jelita drażliwego jest również często związany z nietolerancjami pokarmowymi, na przykład na laktozę, gluten czy histaminę.

Do chorób niezwiązanych z przewodem pokarmowym współistniejących z IBS należą nietrzymanie moczu, dyssynergia dna miednicy, urologiczny zespół przewlekłego bólu miednicy (śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego i przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego), wulwodynia, pęcherz nadreaktywny czy zespół bólu prostaty . Ponadto obserwuje się zależność pomiędzy objawami IBS a zespołem napięcia przedmiesiączkowego, zaburzeniami erekcji oraz zaburzeniami miesiączkowania. Dodatkowo zespół jelita drażliwego często współistnieje z zespołem fibromialgii, przewlekłym bólem miednicy czy migreną. IBS często towarzyszy również zaburzeniom odżywiania .

Wiele badań epidemiologicznych wskazuje, że zarówno z IBS jak i z chorobami związanymi z IBS, współistnieją choroby i zaburzenia psychiczne, takie jak zaburzenia lękowe, nerwica, depresja, somatyzacja czy neurotyzm .

Leczenie zespołu jelita drażliwego

Leczenie pacjentów chorych na IBS ukierunkowane jest na złagodzenie bólu oraz unormowanie trybu wypróżnień.

Podstawą jest edukacja na temat choroby, zmiany w diecie, zwiększenie podaży błonnika rozpuszczalnego, higieniczny tryb życia (aktywność fizyczna, redukcja stresu czy dbanie o dobry sen) oraz leki przeciwskurczowe .

W leczeniu pierwszego rzutu zespołu jelita drażliwego stosuje się dietę low FODMAP, polegającą na eliminacji żywności obfitującej w fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole (ang. Fermentable Oligosaccharides, Disacchardies, Monosaccharides and Polyols, FODMAP). Ma ona na celu wyciszenie objawów i normalizację pracy przewodu pokarmowego .

Dietę warto rozszerzyć o odpowiednią suplementację. Terapia pierwszego rzutu obejmuje również preparaty bez recepty, takie jak probiotyki, probiotyki, synbiotyki czy błonnik rozpuszczalny, które mogą przyczynić się do normalizacji pracy przewodu pokarmowego oraz złagodzenia objawów . Na szczególną uwagę w łagodzeniu objawów IBS zasługuje szczep Lactobacillus plantarum 299v .

W celu złagodzenia objawów IBS zalecane jest również stosowanie preparatów z mięty pieprzowej w ilości 180-225 mg olejku dwa razy na dobę od dwóch do dwunastu tygodni .

Do leków rozkurczowych stosowanych powszechnie w IBS należą hioscyna, drotaweryna, alweryna, pinaweryna, dicyklomina, otylonium, cymetropium mebeweryna, trimebutyna .

W Polsce powszechnie stosowanymi lekami na jelito drażliwe są loperamid w postaci biegunkowej oraz glikol polietylenowy w postaci zaparciowej. Niestety oprócz złagodzenia objawów biegunek i zaparć, żaden z powyższych leków nie przyczynia się do złagodzenia objawów IBS długofalowo.

Nowe leki na jelito drażliwe obejmują eluksadolinę, linaklotyd, lubiprostonem czy plekanatyd .

W przypadku IBS ze współistniejącymi biegunkami, rekomendowanie jest stosowanie ryfaksyminy. W leczeniu IBS z zaparciami zalecane jest stosowanie aktywatorów kanałów chlorkowych i aktywatorów cyklazy guanylanowej.

W sytuacji występowania ogólnoustrojowych objawów IBS, eksperci zwracają uwagę na konieczność wdrożenia odpowiedniej psychoterapii .

Inne sposoby leczenia zarezerwowane są dla pacjentów w znacznie bardziej zaawansowanym stadium choroby i ciężkimi objawami. Obejmują neuromodulatory ośrodkowe, leki zwiększające wydzielanie jelitowe, leki działające na receptory opioidowe lub 5-HT czy minimalnie wchłanialne antybiotyki oraz psychoterapię wraz z wdrożeniem odpowiedniej farmakoterapii (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych lub selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny) .

Dieta w zespole jelita drażliwego

Dieta zalecana przy zespole jelita drażliwego polega na ograniczeniu fermentujących oligosacharydów, disacharydów, monosacharydów i polioli (ang. Fermentable Oligosaccharides, Disacchardies, Monosaccharides and Polyols, FODMAP) oraz błonnika nierozpuszczalnego. Owe składniki pożywienia po dotarciu do dystalnej części jelita cienkiego i okrężnicy, zwiększają ciśnienie osmotyczne w świetle jelita grubego i dostarczają substratu do fermentacji bakteryjnej, co w efekcie prowadzi do wytwarzania gazów, wzdęcia brzucha oraz bólu i dyskomfortu.

Do produktów obfitujących w FODMAP należą między innymi: pszenica, mleko, nabiał, czerwone mięso, jabłka, gruszki, arbuz, cebula, czosnek, kapusta, brukselka, fasola, brokuły, kalafior, śliwki, kofeina, mannitol, sorbitol, ksylitol. 

Błonnik nierozpuszczalny (otręby) należy ograniczyć w diecie na korzyść błonnika ropuszczalnego (babka jajowata, babka płesznik).

W przypadku towarzyszącej IBS nietolerancji laktozy należy również ograniczyć mleko i nabiał (20% pacjentów z IBS w Polsce ma nietolerancję laktozy) .

Dieta low FODMAP z ograniczeniem błonnika nierozpuszczalnego zmniejsza objawy i poprawia jakość życia pacjentów z IBS. Ponadto korzystnie zmienia mikrobiom jelitowy i przywraca równowagę w komórkach wydzielania wewnętrznego przewodu pokarmowego .